「2026년 AX디바이스 개발·실증」사업

수요기업 제출서류 및 양식

2026. 5.

[서식 1] 기관(기관장)정보 수집·이용·제공 동의서

기관(기관장)정보 수집·이용·제공 동의서

본 기관(기관장)은 2026년 AX디바이스 개발·실증 사업을 수행함에 있어 한국전파진흥협회 및 인천테크노파크에서 평가·관리를 위하여 기관(기관장)정보를 수집․이용․제공하는 것에 동의합니다.

o 수집·이용 목적

✓ 참여제한, 채무불이행 정보 등 신용조회 및 기타 사전지원제외, 사후관리 대상 여부의 확인		✓ 평가위원 선정 시 평가대상과제와의 이해관계 (참여기관 등) 여부의 확인
✓ 과제 선정, 보고서 제출, 협약 체겶 및 변경 등 과제의 선정‧평가 및 관리		✓ 과제비 사용‧정산 및 과제 수행의 적법･ 적정성 평가를 위한 관리

o 수집항목(기관정보) : 기관명, 사업자등록번호, 법인번호, 기관구분, 기관주소 및 대표번호, 설립년월일, 업태 및 업종, 종업원 수, 자산/자본 총계 등

o 수집항목(기관장정보) : 기관장 성명, 주민번호, 연락처, 주소 등

o 정보 보유·이용 기간 : 동의서가 작성된 시점부터 상기 기관(기관장) 정보 수집·이용 목적이 종료되는 시점까지

o 관련근거 : 과학기술기본법, 방송통신발전기본법, 정보통신산업진흥법, ICT기금사업관리지침, ICT기금사업사업비산정및정산등에관한기준, ICT기금사업평가및성과관리기준, 정보통신·방송연구개발관리규정 등

※ 유의사항 : 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 해당 수집 항목은 정부지원과제 수행에 반드시 필요한 사항으로 이에 대한 동의하지 않을 경우에는 정부지원과제 참여 등에 제한을 받을 수 있습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

o 기관(기관장)정보의 제3자 제공

- 목적 : 국가연구개발사업 등 정부지원과제 참여제한 여부 확인 및 채무불이행 정보 등 신용조회, 국가  연구개발사업 등 정부지원과제 관련 타 전문기관의 동일업무 수행

- 제공받는 자 : 과학기술정보통신부·국회 등 정부기관, 정보통신산업진흥원(NIPA) 등 정부지원과제 관리기관, 국가과학기술종합정보시스템(NTIS), 한국기업데이터(주), 한국정보통신진흥협회 등 정부지원과제 수행기관

- 제공항목 : 기관명, 사업자등록번호, 법인번호, 기관구분, 기관주소 및 대표번호, 설립년월일, 업태 및 업종, 종업원수, 자산/자본 총계, 재무제표 등

- 제공받는 자의 보유·이용 기간 : 동의서가 작성된 시점부터 상기 기관(기관장)정보의 제3자 제공 목적 달성 시까지

- 관련근거 : 과학기술기본법, 방송통신발전기본법, 정보통신산업진흥법, ICT기금사업관리지침, ICT기금사업사업비산정및정산등에관한기준, ICT기금사업평가및성과관리기준, 정보통신·방송연구개발관리규정 등

※ 유의사항 : 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 해당 수집 항목은 정부지원과제 수행에 반드시 필요한 사항으로 이에 대한 동의하지 않을 경우에는 정부지원과제 참여 등에 제한을 받을 수 있습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

2026년 O월 O일

기업명 : OOOO    대표자 : OOO (인)

한국전파진흥협회장, 인천테크노파크원장 귀하

[서식 2] 개인정보 수집·이용·제공 동의서

개인정보 수집·이용·제공 동의서

한국전파진흥협회 및 인천테크노파크는 개인정보를 중요시하며,「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제22조 및 제24조에 따라 아래와 같이 동의를 얻고자 합니다.

아래 사항에 대해 충분히 읽어 보신 후, 동의 여부를 체크ㆍ서명하여 주시기 바랍니다.

개인정보 수집 및 이용에 대한 동의

○ 개인정보 수집·이용 목적

✓ 참여제한, 채무불이행 정보 등 신용조회 및 기타 사전지원 제외, 사후관리 대상 여부의 확인	✓ 평가위원 선정 시 평가대상과제와의 이해관계 (참여인력 등) 여부의 확인
✓ 과제 선정, 보고서 제출, 협약 체결 및 변경 등 과제의 선정‧평가 및 관리	✓ 총괄책임자 등 참여인력의 사업비 사용‧정산 및 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리
✓ 만족도 조사, 사업 및 경영활동 안내 등 사후관리

○ 수집하는 개인정보 항목

✓ 개인 성명, 생년월일, 성별, 주민등록번호, 근무기관, 주소, 전화번호, 전자우편, 학력(학교, 전공, 학위, 연구분야 등), 정규직/비정규직 구분, 경력, 특허/논문 실적, 정부지원과제 수행실적, 현재 수행중인 정부지원과제 전체 참여율, 과제비 지출을 위한 신용카드 및 금융거래내역, 과학기술인등록번호, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 인적사항

○ 개인정보 보유·이용 기간 : 동의서가 작성된 시점부터 상기 개인정보 수집·이용 목적이 종료되는 시점까지

○ 관련근거 : 과학기술기본법, 방송통신발전기본법, 정보통신산업진흥법, ICT기금사업관리지침, ICT기금사업사업비산정및정산등에관한기준, ICT기금사업평가및성과관리기준, 정보통신·방송연구개발관리규정 등

※ 유의사항 : 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 해당 수집 항목은 정부지원과제 수행에 반드시 필요한 사항으로 이에 대한 동의하지 않을 경우에는 정부지원과제 참여 등에 제한을 받을 수 있습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

고유식별정보 처리 동의

○ 고유식별정보 처리 목적

✓ 참여제한, 채무불이행 정보 등 신용조회 및 기타 사전지원제외, 사후관리 대상 여부의 확인	✓ 평가위원 선정 시 평가대상과제와의 이해관계 (참여인력 등) 여부의 확인

○ 처리하는 고유식별정보 항목 : 주민등록번호, 과학기술인등록번호

○ 고유식별정보 보유ㆍ이용 기간 : 동의서가 작성된 시점부터 상기 개인정보 수집·이용 목적이 종료되는 시점까지

○ 관련근거 : 과학기술기본법, 방송통신발전기본법, 정보통신산업진흥법, ICT기금사업관리지침, ICT기금사업사업비산정및정산등에관한기준, ICT기금사업평가및성과관리기준, 정보통신·방송연구개발관리규정 등

※ 유의사항 : 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 해당 수집 항목은 정부지원과제 수행에 반드시 필요한 사항으로 이에 대한 동의하지 않을 경우에는 정부지원과제 참여 등에 제한을 받을 수 있습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

개인정보 제3자 제공에 대한 동의

○ 개인정보의 제3자 제공 목적

✓ 국가연구개발사업 등 정부지원과제 참여제한 여부 확인 및 채무불이행 정보 등 신용조회	✓ 국정감사시 과제수행현황(참여인력) 등 요구자료 대응
✓ 국가연구개발사업 등 정부지원과제 관련 타 전문기관의 동일업무 수행

○ 개인정보를 제공받는 자 : 과학기술정보통신부·국회 등 정부기관, 한국방송통신전파진흥원 등 정부지원 과제 관리기관, 국가과학기술종합정보시스템(NTIS), 한국기업데이터(주)

○ 개인정보를 제공받는 자의 이용목적 : ① 국가연구개발사업 등 정부지원과제 참여의 적법성 판단, ② 과제수행에 대한 적법·적정성 판단, ③ 과제 선정·평가·관리 업무 수행

○ 제공하는 개인정보 항목 : 성명, 소속기관, 생년원일, 성별, 주민등록번호, 과학기술인등록번호, 주소, 연락처, 이메일, 정규직/비정규직 구분 등

○ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유ㆍ이용 기간 : 동의서가 작성된 시점부터 상기 개인정보 제3자 제공목적 달성시까지

○ 관련근거 : 과학기술기본법, 방송통신발전기본법, 정보통신산업진흥법, ICT기금사업관리지침, ICT기금사업사업비산정및정산등에관한기준, ICT기금사업평가및성과관리기준, 정보통신·방송연구개발관리규정 등

※ 유의사항 : 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 해당 수집 항목은 정부지원과제 수행에 반드시 필요한 사항으로 이에 대한 동의하지 않을 경우에는 정부지원과제 참여 등에 제한을 받을 수 있습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

* 총괄책임자, 실무책임자

소속기관	성명	생년월일(성별)	개인정보 수집이용 동의여부	고유식별정보처리동의여부	개인정보 제3자제공동의여부	자필서명
OOOO	OOO	YYYYMMDD(O)	O	O	O	*정자체서명

상기 참여자는 "개인정보 수집 및 이용", "고유식별정보 처리", "개인정보의 제3자 제공" 내용을 읽고 명확히 이해하였으며 이에 동의합니다.

2026년     월     일

기업명 :                      대표자 :              (직인 또는 인감)